PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Gelombang ( s.d )

Silahkan Lengkapi Form Berikut. Yang bertanda* Wajib Diisi
GELOMBANG :
Tanggal Daftar : Rabu, 22 November 2017
Program Studi * : D3-Perekam Medik dan Informatika Kesehatan
Kelas * :
Nama Lengkap * :
Nomor Identitas *
(KTP/SIM/Paspor)
:
Tempat/Tgl.Lahir *  
/
Jenis Kelamin * : Laki-Laki  Perempuan
Agama * :
Tinggi Badan * : Cm
Berat Badan * : Kg
Alamat * :
Kewarganegaraan * : WNI  WNA
Propinsi * :
Kabupaten * :
Kode Pos :
Telepon :
E-mail :
Nama Orang Tua/ Wali* :
Alamat Orang Tua/Wali* :
Telepon/ HP Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua :
Asal Sekolah * :
Alamat Sekolah * :
Jurusan Sekolah * :
Nilai SKHU : ,
Tahun Lulus * :
Informasi Pendaftaran dari* :
Potongan Gelombang :
Rp. 0